재해발생은 신설공장 현장에서 천장크레인을 설치하기 위해 이동식크레인으로 거더(4.6톤)를 주행레일 위에 설치된 새들 위로 인양하던 중 거더 상부 러그에 체결한 달기체인이 파단되면서 거더가 낙하하여 그 밑을 지나가던 재해자가 충돌하여 사망한 재해이다.
재해발생 원인은 고리걸이 체인을 사용하여 인양작업시에는 안전계수 5이상의 파단하중을 가진 체인을 사용하여야 하나 거더의 중량이 4.6톤(매달기 각도 60°)으로 한 줄에 걸리는 장력이 2.7톤이므로 파단하중이 13.5톤 이상의 체인을 사용하지 않고 파단하중이 10톤인 체인을 사용하여 낙하의 위험이 있었고, 이동식크레인 작업시 낙하물에 의한 재해발생이 우려되는 위험영역 내에 근로자가 출입하여 낙하에 의한 사고의 위험이 있었다. 또한 중량물 인양 및 크레인 작업시 신호수를 배치하여 일정한 수신호를 정하여 중량물을 운반하여야 하나 신호수를 미배치 하였다.
동종재해 예방대책은 고리걸이 체인을 사용하여 인양작업 시에는 안전계수 5이상의 파단하중을 가진 체인을 사용하여야 하며, 이동식크레인 작업시 낙하물에 의한 재해발생이 우려되는 위험영역내에 안전표지판을 설치하고 근로자 출입을 금지하여야 한다.