광석을 분쇄하여 규소를 생산하는 작업장에서 규소를 소포장하기 위해 톤백(1.5톤)에 들어있는 규소를 크레인으로 운반하여 2.6m 높이 호퍼에 투입작업을 하던 중 흔들리던 톤백에 충돌 후 작업발판에서 추락하여 사망한 재해가 발생했다.
재해발생 원인으로는 안전난간 미설치한 것으로 작업장의 작업발판 및 통로 등의 끝이나 개구부에 근로자가 추락하거나 넘어질 위험한 장소에는 안전난간을 설치하여야 하나 미설치했다.
또한 좁은 작업발판 및 원료투입구 위치가 부적절했던 것으로 작업발판(155×46㎝)이 협소하여 작업자가 톤백 하부에 묶여 있는 끈을 풀어주는 작업시 추락할 위험이 있었으며 원료투입구 위치가 작업발판 쪽으로 편중되어 있어 크레인으로 톤백 운반시 흔들림에 의해 충돌할 위험이 있었다.
이와같은 재해를 예방하기 위해서는 안전난간 설치하는 것으로 작업장의 작업발판 및 통로 등의 끝이나 개구부에 근로자가 추락하거나 넘어질 위험이 있는 장소에는 충분한 강도의 안전난간을 설치해야 한다.
또한 작업발판 폭 확대로 작업발판(155×46㎝)이 협소하여 호퍼 상부에서 작업시 톤백에 부딪쳐 작업을 수행할 수 없으므로 작업발판 폭을 확대하여 작업자가 안전하게 작업할 수 있는 공간을 확보하며, 크레인 진행방향 표시로 크레인 운행방향을 작업장의 천장이나 기타 고정물에 부착하여 크레인 운전시 오작동으로 인한 위험을 예방해야 한다.