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[보험상담] “나는 과연 실손의료비 전환을 해야 할까?”


포천신문 기자 / ipcs21@hanmail.net입력 : 2023년 01월 17일
 
소현철/ 메리츠화재 경기북부본부장, 포천신문 자문위원
 
지난 글에서는 실손의료비의 세대별 변천사 중 1세대와 2세대 실손의료비에 대해서 알아보았다. 이번에는 3세대 실손의료비와 4세대 실손의료비 그리고 실손의료비 전환에 대해서 기술해보고자 한다.

3세대 실손의료비 (이하 3세대)의 가입시기는 2017년 4월부터 2021년 6월이다. 보장은 2세대와 같은 입원의료비는 5천, 통원의료비는 30만이며 역시 가장 큰 특징을 나열한다면
1. 입원본인부담금 급여 90%, 비급여 80% 보장
2. 저렴한 착한 실손의료비, 단독 실손의료비 가입가능
3. 비급여 3종 특약 별도가입
4. 자기부담금 200만원 초과 시 초과분 보장
5. 3세대부터 전환이 가능하게 제도화

3세대 실손은 착한실손이란 표현을 쓰고 이때부터, 정확하게는 2018년 4월부터는 실손의료비만 단독으로 가입이 가능하게 되었다. 3세대의 큰 변화는 비급여 3종이 특약으로 분리되었다는 점이다.비급여 3종은 도수치료, 비급여주사료, 비급여 MRI, MRA 세가지를 말하며 각각의 한도는 도수치료는 350만원 한도로 1년에 50회를 보장하며 보상대상 의료비의 30%와 2만원중 큰 금액을 공제하고 보상한다. 

비급여 주사료는 250만원 한도로 1년에 50회를 보장하며 역시 보상대상의료비의 30%와 2만원중 큰 금액을 공제하고 보상하며 마지막으로 비급여 MRI, MRA는 300만원 한도로 보장하며 공제는 나머지 두개의 비급여와 같이 30%와 2만원중 큰 금액을 공제하고 보상을 한다. 

비급여 3종 중 도수치료와 비급여 주사는 금액이 크지 않아 통원으로도 커버가 가능했던 부분이니 비급여 MRI, MRA를 가지고 2세대와 3세대의 보장의 차이를 예를 들어보도록 하겠다.

예를 들어 A라는 질병으로 하루를 입원하여 MRI 검사를 하고 퇴원했다고 가정을 해보자. 실제로 우리 일상에서 MRI 입원의료비 보장을 위해서 입원치료를 받는 경우가 많기 때문이다. 병원비는 100만원이 발생하였고 이중 급여는 20만원, 비급여는 80만원(MRI는 이중 60만원)이라 가정하면 2세대 가입자(편의상 2015년 8월까지 가입한 가입자로 한함)는 입원본인부담금의 90%를 보장하기 때문에 100원의 90%인 90만원을 보장한다.
 
3세대 가입자는 입원본인부담금의 급여 90%, 비급여 80%를 보장하기 때문에 급여의료비 20만원의 90%인 18만원, 비급여는 총 80만원이지만 3세대부터는 MRI를 제외한 비급여 20만원의 80%인 16만원, MRI는 60만원의 30%인 18만원과 2만원 중 전자인 18만원이 더 크기 때문에 18만원을 공제한 42만원을 보상받게 된다. 그래서 총 76만원(18만+16만+42만), 다시 말하면 3세대는 90만원 보상, 4세대는 76만원을 보상 받게 되는 것이다.

3세대부터 의료비 전환이 제도화되었기 때문에 이제는 실손의료비를 가입한 고객들도 의료비
전환에 관심을 갖게 된다. 뒤에서 다시 언급하겠다. 2021년 7월 탄생한 4세대 실손의료비 (이하 4세대)는 보장내용부터 3세대와는 큰 차이가 있다. 질병과 상해모두 급여와 비급여 합산 1억 (입원, 통원, 처방조제 모두 합산), 1회 통원한도는 40만이다. 가장 큰 차이점을 나열한다면
1. 입원본인 부담금 급여 80%, 비급여 709% 보장
2. 입/통원 구분없이 합산되고, 급여/비급여 분리운영
3. 보험재가입 주기변경 (3세대) 15년 -> (4세대) 5년
4. 보험료 차등제 도입 (2024년, 7월부터 도입)
(직전 1년간 비급여 보험금에 따라 할인 or 할증)

4세대는 입원과 통원으로 구분되었던 의료비를 통합하였고 대신 급여와 비급여로 나누어 합산 1억으로 보장은 커졌지만 의료비의 본인부담금이 높아졌다. 솔직히 3세대와 비교한다면 단점만 보일 수도 있겠으나 굳이 장점을 찾자면 할증이란 개념이 생겼다. 비급여 보상의 금액에 따라 개인별 할증이란 개념이 생긴 것이다.
 
실손의료비는 갱신시점에 모든 실손의료비 가입자의 손해율을 계산하여 같은비율로 인상하는 것이 아니다. 1세대~3세대 각각의 손해율과 위험율을 계산하여 각 세대별로 보험료를 인상 또는 인하하는데 4세대는 3세대에 있었던 가입자 별로 2년 무사고 할인은 유지하면서 개별할증의 장치를 만들어 보험료 할증에 있어서의 선의의 피해자를 줄이는 시도를 한 것이다.

이제는 고민을 해보자.
“나는 과연 실손의료비 전환을 해야 할까?” 명쾌한 답을 기대하셨을지 모르나 답은 “정답은 없다”다. 실손의료비 가입자별로 여러가지 차이점이 있겠으나 제일 중요한 것은 실손의료비를 가입하고 얼마나 많은 혜택을 받았냐는 것이다. 이것은 정말 단순한 산수다.

내가 보험료를 내면서 충분한 혜택을 받아 보험료가 아깝지 않다면 전환을 고려할 이유는 없다. 단순한 계산이다. 1,2세대 가입자가 4세대로 전환을 한다면 일단 자기부담금이 오르고 심지어는 내가 혜택이라 생각했던 것이 할증이란 부메랑으로 돌아올 수 있다는 것이다.

단, 이것은 극단적인 예시고 반대로 실손의료비를 가입하고 몸이 건강하여 이렇다 할 혜택을 받아보지 못한 1,2세대 가입자가 있다면 이들은 남이 받은 혜택이 부메랑이 되어 나에게 할증으로 돌아왔다고 해도 과언이 아닌 것이다. 다른 가입자의 할증보험료를 N분의 1로 같이 나누어 내는 구조이기 때문이다.

그러나 1,2세대에 비해 4세대의 보험료가 월등하게 저렴하기 때문에 당장 부담하는 실손의료비의 보험료가 너무 부담이 된다면 보험료를 우선 비교한 뒤 전환을 결정할 것을 추천 드린다. 올해 6월 30일가지는 전환한 실손의료비의 보험료를 1년간 50%할인해 주는 제도도 있으니 본인이 가입한 실손의료비에 한번쯤 관심을 갖고 본인이 내는 보험료와 받은 혜택을 비교하여 득실을 따져보는 것도 ‘수전(守錢)’을 할 수 있는 방법 중 하나라 할 수 있겠다.

다음에는 ‘실손보험료 납입중지’ 제도에 대해서 기술해보고자 한다.

소현철/ 메리츠화재 경기북부본부장, 포천신문 자문위원

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