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[보험상담] “수술비는 다 같은 수술비 아닌가요?”


포천신문 기자 / ipcs21@hanmail.net입력 : 2023년 12월 21일
 
ⓒ 포천신문  
수술비 담보는 말 그대로 수술을 하면 보험금을 지급하는 담보이고 정말 오래된 보험의 한 담보 중 하나이다. 수술비 담보는 수술 회당 지급하는 것이 일반적이나 이 수술에 대한 ‘정의’가 애매하여 자주 민원의 대상이 되기도 한다. 약관의 정의 로서의 수술을 살펴보자면 수술의 정의는“이 특별약관에서「수술」이라 함은 의사, 치과의사 또 는 한의사의 면허를 가진 자(이하「의사」라 합니다)가 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 의사의 관리하에 치 료를 직접적인 목적으로 기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라 내는 것), 절제(切除, 특정 부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것을 말합니다.제1항의「수술」은 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의 료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 행한 것 에 한합니다.” – 메리츠화재 M-Basket2312 약관참고

↑↑ (메리츠화재 M-Basket2312 약관참고)
ⓒ 포천신문


상기의 약관에 수술의 부위와 시기 등을 자세하게 다루지 않기 때문에 분쟁을 여지를 두기도 한다. 예를 들면 백내장 수술을 한 환자는 같은 날 양쪽 눈을 전부 수술하면 수술비를 1회밖에 지급을 받지 못하나 이틀에 걸쳐서 하루에 한쪽 씩 수술을 하게 된다면 각각의 보험금을 지급받게되는 것이다. 이 역시 고객께 제대로 인지를 시켜드리지 않는다면 사용법을 몰라서 받아야 될보험금을 못 받게 되는 상황이 올 수도 있을 것이며 또한 신치료기술에 해당하는 맘모토미나갑상선고주파술 혹은 하지정맥류의 레이저 수술과 같은 경우는 항상 분쟁의 여지가 되어왔다.

이는 사람이 하는 일이다 보니 수술비 지급을 결정하는 사람 들마다도 차이가 생긴다. 어떤 때는지급이 되었던 것도 담당자에 따라 부지급을 하는 상황도 생길 뿐더러 기존의 부지급 사례도지급을 하는 판례가 하나 나와버리면 그에 따라 지급 기준이 달라지기도 한다. 혹 일부는 일부신치료기술에 해당하는 치료는 1회성으로만 지급한다는 고객의 확인서를 받고 1회만 지급하는사례도 다수 있다. 이 모든 원인은 의학기술의 발달로 수술을 해야 했던 것이 시술로 바뀌고점점 덜 절개하고 치료하는 기술이 생겨났기 때문이리라. 참 아이러니 하다. 의학기술의 발달로몸에 무리가 덜 가는 치료를 받게 된다면 오히려 좋은 것인데 수술의 정의와는 점점 멀어지니보험사와 고객은 지급과 부지급의 기로에서 항상 다투고 있는 것이다. 그런데 신기하게도 수술비의 종류는 엄청나게 늘어나고 정말 기상천외한 담보들도 새로 나오고 있는 이세상에 수술의 정의만큼은 제자리이다.쉽게 설명을 하자면 현재 모든 보험사의 약관에서 수술의 정의는 동일하다.

다만 담보에 따라서 131대수술비면 약관에서 정하는 131개에 해당하는 부위 및 질병에 대한 수술비를 지급하겠다는 이야기고 수술의 정의는 앞서 설명한 정의와 동일 하다. 또 뇌혈관질환 수술비다 하면 약관에서 정한 뇌혈관질환에 해당하는 질병코드로 술술의 정의에 부합하는 처치를 받은 경우에만 수술비를 지급하겠다는 이야기이다. 다시 한번 약관을 한번 보자.

상기 약관에서도 확인하실 수 있듯이 수술비 담보의 앞에 어떤 질병이 붙어있든 일단 수술의 정의에 부합을 해야 한다는 것이다. 그래서 요즘은 수술비의 ADRG라는 수술코드로 분류해서 해당코드에 해당하는 수술비만 지급하는 1-7종 수술비나 신치료기술에 해당하는 수술을 따로 지급하는 담보들을 개발하여 많은 보험사들이 선택의 폭을 넓히고 있다. 하지만 보험을 컨설팅 하는 입장에서는 아무리 회사가 분쟁을 줄이기 위한 장치를 마련한들 기존에 익숙한 담보들의 위력을 알기에 기존방향을 고수하는 경향들이 많다. 사실 상 분쟁의 사례가 된 경우에도 지급을 한 판례들이 많기 때문이다. 글의 방향이 언뜻 보면 수술비에 부정적으로 기술한 듯 보일 수도 있으나 절대 아니다. 수술의 정의에 부합한다면 당연히 지급이 될 것임으로 본인에게 맞는 그리고 본인이 원하는 수술비를 선택을 하신다면 보험금을 지급받으시는 데는 아무 문제가 없으실 것이다. 이글의 취지는 보험사에 수많은 수술비가 판매되고 있지만 보험금 지급여부를 판단하시기 전에 본인이 받으신 처치가 약관상의 수술의 정의에 해당을 하시는지 먼저 알아 보시고 치료를 결정하시라는 뜻이다. 물론 여러분의 문의를 담당자들은 언제든 답해드릴 수 있도록 항상 대기중 이실 것이다.

다음 글에서는 지금 아주 핫 한 ‘간병비’ 에 대해서 자세하게 설명을 해드리도록 하겠다.

소현철/ 메리츠화재 경기북부본부장, 포천신문 자문위원
포천신문 기자 / ipcs21@hanmail.net입력 : 2023년 12월 21일
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