[보험상담] “같은 실손의료비인데 왜 전 다른 사람보다 보험금이 적나요?”

	소현철/ 메리츠화재 경기북부본부장, 포천신문 자문위원

“같은 실손의료비인데 왜 전 다른 사람보다 보험금이 적나요?”

16년간 보험업에 있으면서도 답할 때 조심스러운 질문이다. 최근에 실손의료비 전환에 대한 국민들의 관심이 높다.

‘전환 실손 할인’도 작년에 이러 올해 6월 30일가지 연장이 되어 1~3세대 실손의료비 가입자가 4세대 실손의료비로의 전환을 원한다면 전환 후 1년간 보험료의 50%를 할인을 받을 수가 있다.

오늘은 한번 각 세대별 실손의료비의 특징을 간결하고 쉽게 기술을 해보고자 한다. 세대별 실손의료비를 가르는 기준은 가입의 시기이다.

먼저 1세대 실손의료비의 가입시기는 실손의료비 판매시점인 2003년여부터 2009년 7월이다.
1세대실손의료비(이하 1세대)의 보장은 입원의료비는 3천/5천/1억, 통원의료비는 10만/30만의
종류가 있으며 가장 큰 특징들을 보기 쉽게 나열해 보자면,
1. 입원 시 본인부담금 100% 보장, 통원 시 5천/1만/2만 공제(약제비 포함)
2. 통원횟수 질병, 상해 각각 30회
3. 건강보험 미적용 시 40%보장 (해외치료비 등)
4. 한의원은 입원만 보장, 치과/항문질환 면책
5. 면책기간: 상해는 사고일로부터 365일 이후 면책기간 180일
질병은 입원일로부터 365일 이후 면책기간 180일
( ※ 면책기간에는 해당담보에 대한 보험금 지급사유가 발생해도 부지급)
1세대는 구(舊)실손이란 표현을 쓰고 단독으로 가입된 실손의료비는 없다.

다시 말하면 구실손은 통합보험 안에 특약으로 존재하기 때문에 갱신시점만 존재하고 재가입
주기는 없다. 통합보험의 만기와 함께 간다는 뜻이다.

가령 구실손 특약을 포함한 통합보험의 가입자가 30년납 100세만기의 상품을 가입했다고 가정
하면 이 상품에 속한 구실손도 30년납 100세 만기인 것이다. 무슨 차이인지 어려우시겠지만
2세대, 3세대를 기술하면서 차이점을 한번 더 언급하겠다.

다음은 2세대실손의료비(이하 2세대)이다. 1세대 실손을 이해하면 2,3,4세대 실손은 차이점만
구분하면 되기 때문에 이해가 쉽다. 2세대의 가입시기는 2009년 8월~2017년 3월이다.

2세대의 보장은 입원의료비는 5천, 통원의료비는 30만이며 가장 큰 특징을 나열한다면
1. 입원 시 본인부담금 90% 보장 (단, 2015년 9월부턴 비급여는 80%보장)
통원 시 1만/1.5만/2만 공제 (약제비 8천 별도공제)
2. 통원 횟수 질병, 상해 각각 180회
3. 치아, 치매, 치질 급여보장
4. 면책기간: 상해/질병 모두 입원일로부터 365일 이후 면책기간 90일
(단, 2016년 1월부터는 입원의료비는 5천만원 소진 시까지 면책기간 도래하지 않음)

2세대는 표준화 실손이란 표현을 쓰고 이때부터는 실손의료비를 취급하는 모든 회사의 실손
의료비약관이 통일되었다. 그리고 1세대때 언급하였던 1년 갱신 15년 재가입 주기가 생겼다.

이후 모든 실손의료비는 15년을 기점으로 재가입 시점에 운영되는 실손의료비로 자동갱신 된다.
1세대에서 2세대로 넘어오면서 필자가 가장 중요하다고 여기는 포인트는 통원횟수와 면책기간
이다. 

1세대는 상해/질병 각각 30회, 2세대는 상해/질병 각각 180회, 면책기간은 1세대는 180일, 2세대는 90일이다. 심지어 2016년 1월부터는 입원의료비는 5천만원이 소진되기 전까지는 면책 기간이 발생하지 않는다. 

2세대는 그 기간 안에서도 4번이나 변동이 있었을 정도로 그 변화가 복잡하지만 통원의 횟수, 면책의 시간, 면책의 시기(2016년 1월), 실손의료비의 재가입 주기운영 정도만 인지를 하고 있다면 1세대와 2세대를 구분하고 장단점을 파악하는데 충분할 것으로 생각된다. 

다음 글에서는 3세대와 4세대 그리고 전환의 이유에 대해 기술하도록 하겠다.

소현철/ 메리츠화재 경기북부본부장, 포천신문 자문위원