▶ 재해발생 개요 세 사람은 냉매가스를 재회수한 뒤 두 번째 보수작업에 나섰다. 다행히 이번에는 누출부위를 정확히 짚은 듯했다. 오전 9시경 무사히 용접을 마치고 냉매가스를 재주입한 기밀시험에 서 냉매가스는 누출되지 않았다.
한편, 같은 시각 냉매 배관 내부에서는 여러 차례의 불완전한 냉매가스 회수와 재주입으로 인해 배관 내에 형성돼 있던 공기주머니(Void Space)가 새롭게 주입되고 있는 냉매가스로 인해 압력을 받으며 배관 끝으로 밀려나고 있었다.
특히 어설픈 냉매가스 회수로 인해 배관 내에 액화암모니아가 남아있는 상태에서, 용접으로 강한 열기가 전해지자 냉매가 급격히 기화한 것이 배관에 큰 부담을 가하며 수격현상을 유발하고 있었다.
하지만 성공적으로 보수작업을 마쳤다고 생각한 세사람은 이런 사실은 전혀 모른채 작업도구들을 정리하기 시작했다. 10분 뒤, 정 씨와 유 씨가 마지막으로 용접봉과 홀더선 등을 정리하는데, 두사람 머리 위의 냉매배관이 진동하며 뒤틀리는 듯한 소리가 크게 울렸다.
깜짝 놀라 위를 쳐다보는 두 사람. 바로 다음 순간이었다. 정 씨와 유 씨가 정신을 차리고 다음 행동을 취하기도 전에 두 번째 용접지점 바로 옆에 있던 배관 말 단부 마개부위가 “쾅” 하는 소리와 함께 터져 날아갔다.
머리 위에서 쏟아지는 냉매가스에 휩싸인 정 씨와 유 씨. 냉매로 쓰인 고농도 암모니아를 호흡기로 흡입한 것은 물론이고 그 자리에서 바로 정신을 잃고 6m 아래의 바닥으로 추락해 목숨을 잃었다.
▶ 재해발생 원인 배관 내부의 냉매를 완전히 제거 했더라면… 작업자들은 냉동기 내부에 존재하는 전체 냉매 가운데 작업지역 인근의 일부만 회수하고, 배관 내부 음압이 유지된 상태에서 용접으로 열을 가해 수격의 원인을 제공했다. 배관용접 후 누설여부 확인 시 비파괴검사 또는 독성 없는 압축공기를 사용해야 하지만, 암모니아 냉매를 그대로 주입했다.
▶ 동종재해예방 대책 용접작업 시 위험물이 남아있는 배관 등에 대해 미리 위험물을 제거하고 수격현상 방지를 위해 단순개폐밸브를 유량조절밸브로 교체해야하며, 용접작업 이후 배관 냉각은 천천히 하고 기밀시험 시 압력계 사용, 비파괴검사 실시 또는 독성 없는 압축공기를 사용해야한다.
*관련 규정 ▲ 산업안전보건기준에 관한 규칙 제225조(위험물질 등의 제조 등 작업 시의 조치 ▲ 산업안전보건기준에 관한 규칙 제240조(유류 등이 있는 배관이나 용기의 용접 등 ▲ 산업안전보건기준에 관한 규칙 제436조(작업수칙) ▲ 산업안전보건법 제23조(안전조치) ▲ 산업안전보건법 제66조의2(벌칙)