▶ 재해발생 개요 A사의 합판 생산팀 열압반에서 근무하는 조씨는 재해발생당시 밤 열한시가 넘은시각 냉압과정을 거친 합판을 다시 열압기계에 주입하는 야간작업을 하고 있었다. 날씨가 더워 동료작업자는 야식을 먹으로 갔고, 조씨는 마무리를 하기 위해 혼자 남았다. 이때 작업반장인 안씨가 합판열압기를 가동시키기 위해 냉압기에서 가공된 합판을 지게차로 적재해 운반하고 있었는데 지게차가 합판열판기 23단과 25단 사이를 지나는 중 재해자 조씨가 수공구를 가지고 작업장 통로를 지나가다 주위를 확인하지 못한 채 지게차에 깔려 사망한 재해다.
▶ 재해발생 원인 가. 작업계획서 미작성 및 작업지휘자 미배치 작업장에서 지게차 등과 같은 하역운반기계를 사용하는 경우 작업전에 위험요인을 사전에 파악해 작업계획서를 작성, 작업지휘자를 지정하지 않았다. 나. 안전통로 미설치